Заболевания сердечно-сосудистой системы

Рейтинг
Просмотров: 9952
ОС: Android
  • Для женщин, планирующих вторую беременность, необходим гетеротрансплантант (биосинтетический протез),который не требует постоянного введения антикоагулянтов и заменяется через 7-10 лет.
  • Для женщин, не планирующих беременность в будущем, возможен механический клапан, требующий постоянного введения антикоагулянтов.
  • Протезирование клапана при беременности связано с материнской смертностью до 2-3%.

(3) Роды .

При тяжелом и среднетяжелом митральном стенозе необходим мониторный контроль центральной гемодинамики через катетер Сван-Ганца, введенный в легочную артерию. Через катетер в периферической артерии контролируется артериальное давление и кислотно-основное состояние (КОС).

Недостаточность митрального клапана.

(1) При отсутствии клинических симптомов сердечной недостаточности, даже при кардиомегалии, выявляемой на рентгенограмме, но при нормальных размерах левого желудочка, беременность не увеличивает риск для жизни матери.

(2) Степень клапанной регургитации может даже уменьшаться во время беременности, благодаря физиологическому уменьшению периферического сосудистого сопротивления.

(3) При значительном расширении левого желудочка, с конечным диастолическим диаметром 5 см и более (ЭхоКГ) риск для матери достаточно велик и беременность должна быть прервана.

Недостаточность аортального клапана.

(1) Беременность протекает без осложнений и пациентка, при отсутствии клинических проявлений порока не нуждается в медикаментозном и хирургическом лечении.

(2) Физиологическая тахикардия и связанное с этим уменьшение диастолы сокращает время для обратного тока крови, уменьшая нагрузку на ЛЖ при недостаточности аортального клапана.

(3) В редких случаях, при признаках застойных явлений в легких, необходимо ограничение физической активности, применение дигоксина, диуретиков, вазодилятаторов.

(4) При значительном нарушении функции левого желудочка до беременности или при размере его в систолу (ЭхоКГ) более 5,5 см беременность противопоказана.

Стеноз аортального клапана.

(1) В "чистом" виде встречается редко, чаще сочетаясь с аортальной недостаточностью или митральным стенозом. Женщины с аортальным стенозом, но без одновременного митрального стеноза обычно хорошо переносят беременность. Однако даже начальные признаки недостаточности кровообращения служат противопоказанием к ней, поскольку при этом пороке она быстро прогрессирует.

(2) В случаях с тяжелым аортальным стенозом (площадь аортального отверстия менее 1,7 кв.см,диаметр менее 15 мм) материнская смертность достигает 17%. При этом серьезная опасность связана с проведением лечебных мероприятий:

а) Дополнительное введение жидкости может привести к отеку легких.

b) Применение вазодилататоров, а также избыточное назначение диуретиков опасно развитием гипотензии и внезапной смерти.

При тяжелом аортальном стенозе беременность недопустима или должна быть прервана в ранние сроки.

(3) При планировании аборта целесообразно сначала провести хирургическую коррекцию стеноза. При отказе от хирургической коррекции возможна баллонная вульвопластика, как временная мера для улучшения гемодинамики, позволяющая произвести аборт или продолжать беременность в более безопасных условиях.

Пролапс митрального клапана.

(состояние, при котором одна, чаще задняя, или обе створки митрального клапана выбухают в полость левого предсердия во вторую половину систолы). Встречается у 5-15% всех здоровых женщин.

(1) Пролабирование митрального клапана, если оно не сочетается с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями,

не представляет собой риска ни для беременной, ни для плода.

(2) Требуется особое внимание при сочетании с желудочковой тахикардией и перебоями в работе сердца, когда появляется вероятность внезапной смерти беременной.

(3) При наличии клинических симптомов заболевания (аритмия; загрудинные боли, не зависящие от физической активности и не снимающиеся нитроглицерином) требуется медикаментозная терапия. Препаратом выбора являются бета-блокаторы: пропранолол (син. анаприлин, обзидан) в дозе 20-40 мг 4 раза в день.

(4) При выявлении значительной недостаточности митрального клапана - ведение беременной, как при указанном пороке.

(5) В отношении целесообразности профилактического введения антибиотиков при этой патологии мнения противоречивы. Во время родоразрешения для профилактики бактериального эндокардита целесообразно применение антибиотиков у пациентов с длительным течением заболевания и выраженными анатомическими изменениями клапанов.

Поражение трехстворчатого клапана.

Не встречается без одновременного митрального или аортального порока. Клиническая картина обусловлена преимущественным нарушением функции клапанов левых отделов сердца.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА

Врожденные пороки сердца.

А) С пороком сердца рождается 1% новорожденных.

Причины:
(1) сахарный диабет матери (3-5%),
(2)заражение вирусом краснухи (до 35%),
(3)соли лития, алкоголь (25-30%),
(4)системная красная волчанка, фенилкетонурия (25-50%),
(5)синдром Дауна.

В)Наиболее значительный риск для беременной существует при следующих пороках:

(1) Синдром Эйзенменгера .

Наличие шунта справа налево или в обоих направлениях в сочетании с легочной гипертензией и возникающим вследствие этого цианозом. Подобная ситуация возможна при незаращении артериального (боталлова) протока, дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородки.

(2) Первичная легочная гипертензия.

(3) Коарктация аорты с гипертензией.

(4) Тетрада Фалло.

(5) Синдром Марфана.

(6) Аномалия Эбштейна.

С) При наличии цианоза ("синие" пороки) прогноз беременности для матери и плода, по сравнению с "бледными" пороками, ухудшается.

Улучшение исхода возможно при уменьшении цианоза после хирургической коррекции. При невозможности коррекции "синие" пороки являются показанием для прерывания беременности.

Септальные дефекты: незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки.

(1) Сопровождаются шунтом "слева-направо".

(2) Если шунт невелик, что чаще и бывает, легочная гипертензия отсутствует, то беременность переносится хорошо.

(3) Если имеется большой шунт (который может увеличиваться при беременности),то развивается вторичная легочная гипертензия, шунт становится обратным ("справа-налево" или "туда-сюда"),появляется цианоз, то есть формируется Синдром Эйзенменгера:

а) Сформировавшийся синдром Эйзенменгера не поддается хирургической коррекции. Материнская смертность составляет 30-70%,а перинатальная-28% (с абортами-до 48%). Характерна высокая чувствительность к падению периферического сосудистого сопротивления и венозного возврата (эпидуральная анестезия противопоказана!), возможны аритмии. При беременности высок риск тромбоэмболических осложнений, который не снижается при применении антикоагулянтов.

b) Рекомендуется прерывание беременности в 1-м триместре на фоне мониторинга центральной гемодинамики (катетер Сван-Ганца в легочную артерию).

с) Если беременность не была прервана в ранние сроки, необходима госпитализация на всю беременность или, по крайней мере, с 20-й недели до окончания 2-й недели после родов в высококвалифицированное специализированное отделение, где может быть осуществлен контроль за давлением в легочных капиллярах с помощью катетера Сван-Ганц. Такая необходимость объясняется тем, что прогноз зависит не от функционального состояния этих больных, а от степени выраженности легочной гипертензии, что требует проведения следующих лечебных и профилактических мероприятий:

(i) Постельный режим и кислород при приступах одышки.

(ii) Применение антикоагулянтов со II триместра и до двух суток после родов. Во II и III триместрах пероральное применение антикоагулянтов, а за 3-4 недели до предполагаемого срока родов лечение гепарином, чтобы побочное действие производных кумарина (кровоизлияния) не сказалось на ребенке. Возможно применение гепарина на протяжении всей беременности, исключив использование пероральных антикоагулянотов. Профилактическая доза для предотвращения тромбоза 5000 ЕД гепарина 2-3 раза в день. При такой дозе нет необходимости в частом определении показателей свертывающей системы крови. Избежать кровотечения во время родов позволяет внутривенное введение гепарина. Поскольку гепарин быстро разрушается его следует вводить внутривенно капельно с интервалами 6-8 часов ( см. "Беременные с искусственными клапанами сердца").

(iii) Перед родами необходима лекарственная терапия для "подкрепления" сердечно-сосудистой системы (гликозиды).

(iv) Роды через естественные родовые пути с применением акушерских щипцов.

(v) Мониторное наблюдение с использованием катетера Сван-Ганца или путем частого определения газов крови в родах и в раннем послеродовом периоде.

Первичная легочная гипертензия.

(1) Характеризуется высоким сопротивлением легочных сосудов и нормальным давлением "заклинивания", что указывает на затруднение легочного кровтока проксимальнее легочных капилляров, результатом является уменьшение сердечного выброса и гипертрофия правого желудочка.

(2) Клинически проявляется одышкой, болями в груди, глубокими обмороками. Риск слишком велик, материнская летальность достигает 53%,при этом смерть чаще наступает в результате острой сосудистой, а не правожелудочковой недостаточности.

(3) Беременность противопоказана и должна быть прервана в 1-ом триместре .

(4) Если беременность не была прервана в 1-м триместре, необходимо учесть следующие моменты:

а) Ограничение физической нагрузки, поскольку с увеличением кровотока увеличивается и давление в легочной артерии.

b) Критическим моментом является ранний послеродовой период, в связи с резким увеличением оттока венозной крови.

c) Имеется повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии, поэтому рекомендуется проводить в ранний послеродовой период лечение полными дозами антикоагулянтных препаратов.

d) Роды через естественные родовые пути с применением акушерских щипцов.

Коарктация аорты.

(1) Коарктация аорты встречается у женщин с частотой 1:1000- 1:3000.

Основной клинический синдром этого заболевания- значительная разница в высоте артериального давления, измеренного на руках и ногах. В норме АД на ногах на 20-40 мм рт.ст. выше, при коарктации аорты артериальное давление на ногах не определяется или ниже, чем на руках.

(2) При отсутствии осложнений коарктации возможна и неосложненная беременность. Максимальный риск материнской смертности возникает при значительной гипертензии и сопутствующих пороках сердца (септальных и митрального клапана).

(3) Материнская смертность достигает 3,5% и связана с разрывом, расслоением аорты, аневризмами сосудов Виллизиева круга, эндокардитами.

(4) При беременности рекомендуется медикаментозный контроль гипертензии.

(5) Роды через влагалище под эпидуральной анестезией с профилактикой бактериального эндокардита и наложением выходных акушерских щипцов.

(6)Плановое кесарево сечение не улучшает исходы беременности.

Тетрада Фалло.

(1. дефект межжелудочковой перегородки, 2. стеноз легочной артерии (или ее клапана), 3. декстрапозия аорты (аорта "наездник"- над дефектом), 4. гипертрофия правого желудочка).

(1) Характерно наличие шунта "справа-налево" с цианозом.

(2) Высокая чувствительность к снижению периферического сосудистого сопротивления и венозного возврата, например в связи с кровопотерей или при эпидуральной анестезии.

(3) Гематокрит 60% и более, насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом менее 80% указывают на плохой прогноз.

(4) При беременности на фоне некоррегированной тетрады Фалло материнская смертность достигает 7%,а перинатальная-22%

(5) Беременность может завершиться благополучно для женщины и ребенка, если до беременности была произведена успешная хирургическая коррекция порока или, хотя бы, нарушений гемодинамики.

Синдром Марфана.

Заболевание соединительной ткани (мезодермальная дисплазия), 50% детей наследует это заболевание.

(1) При беременности возможно расслоение и разрыв аорты. Половина больных умирает при беременности или вскоре после нее. Беременность противопоказана.

(2) Решающим фактором, влияющим на исход беременности, является наличие сосудистых заболеваний: при их отсутствии риск смерти значительно снижается (1:26).

(3) Рекомендации антенатального наблюдения:

a) Генетическое консультирование.

b) Эхокардиография с оценкой диаметра аорты :

  • если диаметр менее 40 мм, риск ее расслоения невысок. Возможно наблюдение в специализированном стационаре. Для снижения пульсового давления целесообразно назначение пропранолона (син: анаприлин, обзидан).
  • если диаметр аорты более 40 мм существует высокий риск ее разрыва. Беременность следует предупредить или прервать в I триместре.
  • Необходимо рассмотреть возможность хирургической коррекции.

Аномалия Эбштейна.

(1) Характеризуется смещением трехстворчатого клапана в сторону правого желудочка с уменьшением его полости и затруднением кровотока через легочную артерию. Это приводит к шунту "справа-налево" через существующий дефект межпредсердной перегородки и появлению цианоза.

(2) Порок встречается редко и составляет 1% среди всех врожденных пороков сердца. Его формирование связывают с употреблением солей лития. Смертность 50% к 20-ти летнему возрасту.

(3) Во время беременности измененный правый желудочек не способен справиться с возросшей нагрузкой, что приводит к увеличению регургитации и шунтированию крови справа налево.

(4) Беременность противопоказана.

Врожденный аортальный стеноз.

(1) Является следствием аномалии развития двухстворчатого клапана. Достигает 2% в общей популяции. Может быть клапанным, подклапанным и надклапанным; к этому же пороку относится гипоплазия дуги аорты.

Проявляется поздно и редко у женщин репродуктивного возраста. Приводит к гипертрофии левого желудочка и дисфункции миокарда, следствием чего могут быть: стенокардия, застойная сердечная недостаточность, внезапная смерть (аритмии, падение минутного объема сердца).

(2) Эхокардиографическая оценка тяжести стеноза - главное в ведении этих беременных.

(3) Как и при приобретенном аортальном стенозе в случае компенсированного порока и отсутствии в прошлом признаков декомпенсации кровообращения, беременность и роды протекают без осложнений.

(4) Аортальная комиссуротомия, произведенная до беременности с хорошим результатом, также способствует благополучному течению беременности и родов.

(5) Лечение при сердечной недостаточности: постельный режим, препараты дигиталиса, мочегонные, профилактическое применение гепарина на протяжении беременности.

(6) Прерывание беременности не улучшает состояние пациента и связано с высокой смертностью.

(7) В родах:

а) Необходима тщательная оценка гемодинамики посредством катетеризации легочной артерии, контроль преднагрузки.

b) Следует избегать тахикардии (более 100 уд/мин).

с) Эпидуральная анестезия допустима, но опасна: возможна смерть роженицы вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления и преднагрузки (венозного возврата).

Идеопатический гипертрофический субаортальный стеноз.

(1) Является следствием гипертрофии межжелудочковой перегородки. Встречается крайне редко.

(2) Ведение беременности и родов как при стенозе аорты. Однако, применение препаратов дигиталиса, симпатомиметиков и высоких доз мочегонных противопоказано.

Врожденный стеноз легочной артерии.

(1) В большинстве случаев клапанный, когда вместо полулунных клапанов имеется воронкообразная диафрагма с отверстием посередине.

(2) Беременность обычно переносится хорошо. Правожелудочковая недостаточность развивается редко, особенно у ранее "бессимптомных" больных.

(3) Лечебных вмешательств, как правило, не требуется.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА

Беременные с искусственными клапанами сердца.

(I) Консультирование больных.

(1) Беременность допустима при I и II классах заболевания.

(2) Предложить прерывание беременности в I триместре, поскольку необходимость при наличии механических протезов принимать антикоагулянты влечет за собой высокую частоту спонтанных абортов и риск возникновения эмбриопатий, а при наличии биологических клапанных протезов, что не требует проведения антикоагулянтной терапии, не исключена возможность дегенерации и развития недостаточности таких клапанов, а в очень редких случаях быстрого кальциноза и разрушения их во время беременности.

(3)При отказе от прерывания беременности, если женщине проводится профилактика тромбоэмболий, необходимо сменить антикоагулянт и в течение 1-го триместра беременности перейти с производных кумарина к введению гепарина.

(4) После беременности предложить стерилизацию (возможна мужская).

(II) Антенатальное наблюдение.

(1)Перинатальная заболеваемость и смертность при протезировании клапанов сердца составляет в целом 36% , преждевременные роды-24%,серьезные кровотечения у матери - 10%,а каждая восьмая беременность заканчивается мертворождением. Однако, 2/3 беременностей имеют благоприятный исход.

(2)При протезировании митрального клапана, ввиду ограничения кровотока через клапан, существует риск отека легких.

Ведение беременности по известным при пороках сердца принципам: ограничение физической активности (снижение нагрузки на сердце, сохранение адекватного потребностям плода маточно-плацентарного кровотока), 10 - 12 часовой сон, несколько 2-х часовых перерывов на отдых за день, ношение эластических чулков (бинтование ног),диета (ограничение потребления поваренной соли, калорийности пищи),профилактический прием препаратов железа и витаминов, применение антибиотиков при инфекционных заболеваниях и инвазивных процедурах.

 

 

Страницы: 1 2 3

 

 

 

Источник: http://www.nedug.ru/library/%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%...