Сделали операцию отслойка

Рейтинг
Просмотров: 8934
ОС: Android

Отслойка сетчатки глаза у ребенка

Отслойка сетчатки - остается грозным глазным заболеванием, которое может приводить к практически полной потери зрения без хирургического лечения.
Глаз человека упрощенно можно сравнить с устройством фотоаппарата. Объектив у которого, это роговица с хрусталиком, а фотопленка – это сетчатка да еще подсоеденненая нервными волокнами напрямую к мозгу. Можно даже сказать, что сетчатка это часть мозга. Современная офтальмология многого добилась, и сегодня уже рутина поменять хрусталик, возможно поменять радужку, роговицу (пересадить с другого человеческого глаза), но с сетчаткой все очень и очень сложно. До искусственной сетчатки пока еще очень далеко, поэтому необходимо ремонтировать и восстанавливать ту родную, которая есть.
Причина отслойки сетчатки, по научному регматогенной (regma-разрыв), или еще говорят первичной отслойки, в разрыве сетчатки. Разрыв, как правило, происходит где-то на периферии, в области истончений, дистрофий. Сравнивая опять же с фотопленкой, где-нибудь на краю кадра появилась царапина эмульсионного слоя. Ну и что из этого скажете вы, ведь практически весь кадр и самое главное центр “композиции” виден по-прежнему хорошо. Оказывается не совсем так, через разрыв начинает проникать жидкость, затекая под сетчатку и тем самым именно отслаивая ее. Проводя опять же параллель с фотопленкой, в этот момент вокруг царапины эмульсионный слой начинает вздуваться пузырями и отслаиваться от подложки. Человек в этот момент видит достаточно характерную картину “серой занавески” по краю поля зрения. В зависимости от локализации разрыва, “занавеска” может или быстро (за несколько десятков часов) распространятся, закрывая все поле зрения, или же наползать более плавно (неделями, а в некоторых случаях и месяцами) на поле зрения. Достаточно характерен для свежей отслойки сетчатки, симптом “утреннего улучшения”, когда человек утром (после длительного малоподвижного лежачего положения) обнаруживает значительное улучшение (уменьшение занавески, ее побледнение и возможность сквозь неё видеть). К обеду вновь становиться хуже, а к вечеру еще хуже.
Лечение в этом случае необходимо, лечение только хирургическое, другого не существует. Никакие капли, мази, таблетки, уколы, рассасывающие средства, - не помогают, а лишь отнимают время, что позволяет отслойки развиваться дальше и дальше.
Чем раньше проведено грамотное хирургическое лечения в этот момент, тем лучшие результаты оно дает и тем в более значительной степени удается восстановить зрение. Цель хирургического лечения сформулирована более 100 лет назад и заключается в закрытии (блокировании) разрыва в сетчатке. При такой стадии заболевания обычно, нет необходимости входить внутрь глаза и хирургия заключается в локальном наружном вдавлении в проекции сетчаточного разрыва.. Для этого используются специальные пломбы из мягкого силиконовые, которые прижимают область разрыва, таким образом блокируя ее. Как только отверстие в сетчатке закрывается, все чудесным образом налаживается, “занавеска” исчезает, зрение начинает восстанавливаться. Первым восстанавливается периферическое зрение, человек обнаруживает что “обзор” почти нормальный, в дальнейшем он действительно становиться нормальным. Периферия сетчатки достаточно устойчива, и как только становиться на своё анатомическое место, сразу начинает “работать” и хорошо восстанавливается даже при длительных сроках отслойки сетчатки. С центральным зрением все не так просто. Наиболее благоприятны случаи, когда отслойка не успела “доползти” до центра. К примеру, если зрение в центре оставалось 1,0, а половину поля зрения уже закрывала “занавеска”, после удачной операции зрение остается 1,0, а занавеска исчезает.
Если же отслойка успела закрыть центральную зону, после удачной операции центральное зрение полностью не восстанавливается. Какая будет острота зрения после операции в таком случае, зависит от целого ряда факторов. Наиболее важные из них:, время в течении которого была отслоена центральная зона сетчатки и состояние кровоснабжения сетчатки напрямую зависящее от возраста и степени близорукости, если она есть. Для примера можно привести средние цифры 0,2-0,5, то есть от 2 до 5 строчек по таблице проверки зрения. Тем не менее, часто встречаются и более впечатляющие случаи восстановления до 8 или даже 9 строчек. Восстановление центрального зрения происходит медленно и почти заканчивается к 3 месяцам. Дальше тоже идет улучшение, но еще более медленными темпами, и мы наблюдаем что, и через год и через 3 года острота зрения еще немного улучшается.
Если человек с отслойкой сетчаткой вовремя не оперирован или неудачно оперирован, то отслойка сетчатки остается и продолжает развиваться пролиферативный процесс в стекловидном теле. Глаз, как известно приближается к форме шара, и мы уже знаем что у него есть и объектив и фотопленка-(сетчатка), а внутри глаз заполнен жидкостями. Эти жидкости почти на 98-99% состоят из воды, но с весьма существенными добавками. Передний отсек глаза ограничен роговицей с одной стороны и блоком радужка хрусталик с другой. Эта часть глаза больше отвечает за оптику и заполнена она переднекамерной глазной жидкостью, по своим свойствам и виду почти не отличающемся от простой воды, с сложным набором минералов и солей. Другое дело жидкость в заднем отсеке, отграниченная хрусталиком, цилиарным телом и сетчаткой. Эта жидкость называется стекловидное тело, и имеет консистенцию и вид геля или застывшего желе. Кроме того, в основе стекловидного есть каркас, состоящий из объемной решетки Коллегановых волокон. При отслойке сетчатки стекловидное тело никогда не остается безучастным, в начальном периоде наблюдается лишь небольшие нарушения структуры, проявляющиеся в виде плавающих в поле зрения различных включений. При длительно существующей отслойке, из стекловидного тела развиваются тяжи, которые как канатами прикрепляются к поверхности сетчатки и сокращаясь стягивают сетчатку. Такую отслойку образно называют “воронкообразной”. Этот процесс называется витреоретинальной пролиферацией. В такой ситуации восстановительная хирургия становиться значительно сложнее. Тут уже закрыть разрыв пломбами практически невозможно. Основной задачей становиться очищение поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, расправление ее и затем уже блокирование разрыва. Для этого применяется специальные методы витреоретинальной хирургии. Через точечные проколы, длинными и тонкими инструментами хирург входит внутрь глаза и удаляет тяжи, освобождая сетчатку и расправляя ее.
Очень это напоминает кропотливую работу мастера, который через горлышко бутылки длинными пинцетами и ножницами собирают, склеивают модель какого-нибудь парусника 18 века внутри бутылки. Операция достаточно сложная, учитывая что сетчатка это хрупкая нервная ткань и почти каждая ее часть отвечает за участок зрения. Во время операции врач смотрит на глазное дно через передний отрезок глаза “заглядывает через зрачок”. В этой необходимы прозрачные среды, то есть, “объектив”, роговица и хрусталик должны быть прозрачные. Если хрусталик с помутнениями, у человека имеется катаракта, то как правило на начальном этапе проводиться замена хрусталика на искусственный, а затем уже приступают к “ремонту” сетчатки. Кроме того, естественный хрусталик в силу своего анатомического расположения часто мешает обработать периферические отделы сетчатки. В этих случаях, так же приходиться менять хрусталик на искусственный, иначе неочищенные участки периферической сетчатки могут не позволить достичь ее анатомического прилегания.
После как можно полного очищения поверхности сетчатки, ей надо расправить и прижать к своему анатомическому месту. Для этого наиболее часто применяется так называемая “тяжелая вода”, жидкое перфторорганическое соединение. Это вещество по своим свойствам почти не отличается от обычной воды, но за счет большого молекулярного веса действует как пресс на поверхность сетчатки, разглаживая и прижимая ее. “Тяжелая вода” очень хорошо справляется с отслойкой, кроме того она абсолютно прозрачна, и глаз наполненный этой жидкостью, практически сразу начинает видеть. Основной ее недостаток в том, что глаз ее долго не переносит. Максимум месяц, но на практике более 7-10 дней эту жидкость оставлять в глазу нежелательно. Значит сразу после расправления сетчатки, необходимо закрывать, “заклеивать” все разрывы в сетчатке, чтобы снова не получить отслойку, после удаления “тяжелой воды”. К сожалению клея для сетчатки пока не придумали, но очень эффективен оказался лазер. Лазером наносятся микроожоги вокруг разрывов, по краям всех дефектов в сетчатке. Лазерный луч проходит сквозь сетчатку практически свободно, так как это очень прозрачная нервная ткань, все ожоги проявляются на темной сосудистой оболочке, к которой сетчатка должна быть плотно прижата в норме. В организме все более менее взаимосвязано, и если допустим получить ожог кожи, то мгновенно никакого рубца не будет. Будет краснота, воспалении, и боль. И только потом, через 2-3 недели когда все заживет будет рубчик. Так же примерно происходит и в глазу, за исключением боли, на сосудистой оболочке нет нервных окончаний. То есть, после нанесения лазерных коагулятов, возникает локальное воспаление, и затем постепенно будет формироваться микрорубчик на сосудистой оболочке. Все это время сетчатке необходимо находиться прижатой к сосудистой оболочке, что бы воспаление захватило и ее. Так как в глазу очень сильное кровоснабжение, рубцевание после лазерного воздействия, начинается уже к концу 1 недели. Поэтому имеет смысл подержать в глазу в течении недели “тяжелую воду”, которая прижимает все это время сетчатку, а потом ее можно и удалить, так как на месте лазерных коагулятов уже слабенькие рубцы есть и они уже немного держат. В некоторых случаях этого достаточно, чтобы сетчатка оставалась на своем месте, в других необходимо продолжить удержание сетчатки для образования более прочных спаек. В таких случаях применяется силиконовое масло, которым заполняют глазную полость. Силикон прозрачная вязкая жидкость, ткани на него почти не реагируют, поэтому и держать в глазу можно ее значительно дольше, чем “тяжелую воду”. Силикон не так хорошо расправляет и прижимает сетчатку, но для удержания достигнутого подходит как нельзя лучше. Глаз наполненный силиконом, практически сразу начинает видеть, сетчатка сохраняет свое анатомическое положение, функции ее восстанавливаются, а спайки в местах лазерных коагулятов становятся со временем очень прочными. Одна из особенностей силикона изменение рефракции в плюсовую сторону, на 4-5 диоптрий. Обычно силикон находиться в глазу около 2-3 месяцев, после чего сетчатка уже не нуждается ни в каких “подпорках” и его можно удалить. Удаление силикона, это тоже операция, но не такая сложная и объемная как предыдущие. Иногда, изменения внутренних глазных структур настолько большие, единственный на сегодняшний день вариант иметь зрение, или сохранение глаза как органа - это постоянное нахождение в полости глаза силикона. В этом случае силикон может оставаться в глазу на годы, и даже на десятилетия.
Для прижатия и удержания сетчатки, на период образования спаек, также используются различные газы или воздух. Принцип один, изнутри, воздушным пузырем прижать на какое то время сетчатку, пока не окрепнут рубцы. Любой газ, а тем более воздух со временем растворяется в глазной жидкости и исчезает. Воздух растворяется в течении 1-2 недель, газ может находиться в глазу до месяца. В отличии от силикона, человек с введенным газом практически ничего не видит, кроме света и ярких объектов. Постепенно появляется граница между пузырем газа и глазной жидкостью. Человек отмечает колебания пузыря при движении головы. По мере рассасывания газа, сверху начинает открываться изображение и в конце концов все поле зрение становиться чистым.
Все методы и вещества применяемы на сегодняшний день в витреальной хирургии, это лишь инструменты для одной большой задачи, восстановление зрения после отслойки сетчатки. Каждый случай отслойки индивидуален и только хирург может решить, что и как лучше для конкретного глаза, для конкретного пациента. Можно сказать с уверенностью, что используя и комбинируя современные методы, нам удается справиться практически с любой отслойкой сетчатки. Другой вопрос, насколько повреждены, и как долго не работали нервные клетки сетчатки, и в какой степени они смогут восстановиться после получения анатомического прилегания сетчатки.
Приблизительно можно сказать следующее: все отслойки, неудачно оперированные или по каким либо причинам неоперированные, если с момента отслойки прошло не более 1 года и глаз уверенно видит свет, можно и нужно пытаться лечить, оперировать и добиваться зрения. Если глаз свет не видит, как правило, помочь невозможно, если срок отслойки больше года, надо рассматривать индивидуально, и иногда удается помочь и в таких случаях.

Прикрепленные файлы


Источник: http://medscape.ru/topic/555-%d0%be%d1%82%d1%81%d0...